ESTUDIO VERDICT. MOMENTO OPTIMO DE LA CORONARIOGRAFIA INVASIVA EN SCASEST DE ALTO RIESGO

El estudio VERDICT es un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, abierto en paralelo y controlado, que evaluó el momento óptimo para la realización de angiografía coronaria invasiva (ACI) en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST).

De esta manera, se aleatorizaron 1:1 los pacientes para la realización de ACI con posible revascularización de forma precoz (en las 12 horas tras el diagnóstico) o bien realizando una terapia estándar con ACI en las próximas 48-72 horas. Se aleatorizaron un total de 2.147 pacientes con una mediana de seguimiento de 4,3 años. Para el grupo de ACI precoz se les intervino en una mediana de tiempo de 4,7 horas tras el diagnóstico, mientras que el resto lo hizo en una mediana de 61,6 horas. Se desarrolló como un estudio clínico pragmático integrado en la práctica clínica habitual de los hospitales participantes.

Se estableció como SCASEST de alto riesgo la presencia de uno de los siguientes criterios:

Cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia (infradesnivel del segmento ST, horizontal o descendiente de > 0,05 mV en dos derivaciones consecutivas y/o inversión de la onda T > 0,01 mV en dos derivaciones consecutivas con onda R prominente o relación R/S > 1).
Aumento de marcadores de daño miocárdico (troponina).
El manejo médico e invasivo de los participantes se realizó acorde a las guías y práctica clínica habitual del centro intervencionista quedando la medicación del procedimiento y la revascularización a discreción del operador. Por tanto, la intención fue alcanzar una revascularización completa, pero no era obligatoria. Por otra parte, aquellos pacientes con anatomía coronaria desfavorable fueron presentados en el heart team con intención de realizar cirugía de revascularización miocárdica en 1-2 semanas.
Se establece como criterios de exclusión: el embarazo, la incapacidad para comprender la información referente al estudio, indicación de ACI aguda/emergente en paciente con SCASEST de muy alto riesgo incluyéndose la persistencia de isquemia a pesar de perfusión de NTG IV, inestabilidad hemodinámica o eléctrica, insuficiencia cardiaca aguda, complicación mecánica o parada cardiorrespiratoria; una supervivencia esperada de < 1 año e intolerancia conocida a inhibidores plaquetarios, heparina o contraste yodado sin poderse solventar farmacológicamente. De esta manera, el endpoint primario fue la combinación de muerte por todas las causas, infarto de miocardio recurrente no mortal, ingreso hospitalario por isquemia miocárdica refractaria o ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca. Otras variables secundarias evaluadas fueron las complicaciones relacionadas con el intervencionismo percutáneo (muerte durante el procedimiento, hemorragia según los criterios BARC (Bleeding Academic Research Consortium Definition of Bleeding), infarto de miocardio no fatal, ictus y accidente isquémico transitorio relacionado con el procedimiento; y el suceso de los siguientes eventos en cualquier momento tras la aleatorización: muerte, infarto de miocardio no fatal, ingreso por isquemia miocárdica refractaria, revascularización miocárdica repetida o ingreso por insuficiencia cardiaca. El principal resultado que arroja el estudio VERDICT es que no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al endpoint primario de la ACI precoz respecto a la estándar (27,5% frente al 29,5%, hazard ratio [HR] 0,92, intervalo de confianza [IC] 95%: 0,78-1,08; p = 0,29). En el análisis por subgrupos preespecificados no hubo tampoco diferencias significativas, a excepción de aquellos pacientes con una puntuación del GRACE score > 140. Así, en este subgrupo de pacientes se observó un resultado favorable a la ACI precoz a la estándar (HR 0,81, IC 95%: 0,67-1,01; p = 0,023). Ambos grupos fueron similares en cuanto a las complicaciones relacionadas con el intervencionismo durante el ingreso. La excepción la encontramos con el infarto agudo de miocardio no mortal en que la estrategia de una ACI precoz se asoció un riesgo significativamente menor respecto al grupo de ACI estándar (8,4% frente al 11,2%; HR 0,73; IC 95%: 0,56-0,96; p = 0,025).

Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: The VERDICT (Very EaRly vs Deferred Invasive evaluation using Computerized Tomography) – Randomized Controlled Trial