¿Qué hay de nuevo en las guías ESC 2019 de Síndromes Coronarios Crónicos?

La cardiopatía isquémica es reconocida como la principal causa de muerte en todo el mundo. La cardiopatía isquémica estable engloba varios grupos de pacientes en distintas fases de evolución de la enfermedad coronaria, abarcando desde asintomáticos hasta pacientes con síndrome coronario agudo estabilizados. Su diagnóstico y tratamiento, para prevenir los eventos agudos potencialmente mortales, es una de las tareas más importantes del cardiólogo clínico.El cambio más llamativo de la nueva guía ESC 2019(1), es precisamente la denominación de la enfermedad, que cambia de “cardiopatía isquémica estable” (2) a “síndrome coronario crónico”. Este cambio se fundamenta en que la enfermedad coronaria puede tener períodos de estabilidad, pero continúa avanzando y puede volverse inestable (típicamente cuando se produce la rotura o erosión de una placa de ateroma). Se hace énfasis en la intervención precoz sobre la enfermedad, para evitar su avance y prevenir eventos agudos. 

Se plantean 6 formas de presentación de la enfermedad: 

1- Pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria (EAC) y síntomas estables (ángor o disnea).

2- Pacientes con sospecha de EAC, que debutan con síntomas de falla cardiaca o con FEVI reducida. 

3- Pacientes con síndrome coronario agudo, que se revascularizaron hace menos de un año. 

4- Pacientes con síndrome coronario agudo, que se revascularizaron hace más de un año. 

5- Pacientes con ángor sin enfermedad coronaria obstructiva (vasoespasmo/angina microvascular). 

6- Pacientes asintomáticos en quienes se realiza screening de EAC. 

Un aspecto clave de la nueva guía es que la probabilidad pre-test (PPT) de que un paciente con dolor precordial realmente tenga enfermedad coronaria es mucho menor que la que se estimaba en la guía previa. Esto se fundamenta en estudios que indican que la prevalencia de enfermedad obstructiva en pacientes con sospecha de EAC es menor que lo reportado previamente. 

En un estudio publicado por Reeh y col3, con 2903 pacientes con sospecha de angina y PPT media de 31,4%, solamente el 7% tuvieron EAC (definida como lesiones angiográficamente >70% o FFR<0,8). Los autores concluyeron que el modelo aceptado hasta ese entonces sobreestimaba la PPT de forma considerable. Un metaanálisis4 de este y otros dos estudios de cohortes que incluyó a 15815 pacientes evaluados por sospecha de EAC, indicó que la PPT es aproximadamente un tercio de aquella predicha por el modelo de la guía ESC 2013.  

A partir de la recomendación actual, la PPT no solo se puede calcular para el dolor precordial sino que existe un apartado para la disnea. Además, se advierte que la PPT se ve alterada por ciertos factores como ser alteraciones en ECG o presencia de calcio en la tomografía coronaria, para conformar la denominada “probabilidad clínica de EAC”. Gracias al cálculo de esta probabilidad clínica se elige qué método diagnóstico se utilizará. 

Se recomiendan pruebas invasivas para pacientes con alta PPT.

Se recomiendan estudios funcionales de imagen como primera línea para pacientes en rangos intermedios. 

Para la creciente proporción de pacientes en los cuales la PPT es baja, se recomienda la tomografía computada (TC) coronaria. La TC también se debe considerar como una alternativa antes de realizar una angiografía coronaria en pacientes en los cuales los estudios no invasivos no fueron concluyentes. 

La TC no debe usarse cuando existe calcificación coronaria extensa, ritmo cardíaco irregular, obesidad importante, imposibilidad del paciente para cooperar con el estudio, u otras condiciones que dificulten la obtención de una buena imagen. La ergometría se recomienda para evaluar síntomas, arritmias, respuesta presora, clase funcional y riesgo de eventos, en pacientes seleccionados. 

Para diagnóstico de cardiopatía isquémica, la ergometría debe considerarse como segunda línea y realizarse sólo si las pruebas de imagen no están disponibles. 

Acerca del tratamiento, la nueva guía dedica una importante sección a las recomendaciones de cambios de estilo de vida (dieta, ejercicio, cese de tabaquismo, pérdida de peso) y en incluir a pacientes con EAC conocida en programas de rehabilitación cardíaca. 

Respecto al tratamiento farmacólogico antianginoso, los beta-bloqueantes o los calcio-antagonistas continúan siendo la primera elección. 

Otras nuevas recomendaciones corresponden al tratamiento antitrombótico. 

Luego de la angioplastia con stent, se recomienda el uso de Clopidogrel por al menos 6 meses (independientemente del dispositivo implantado). Prasugrel y Ticagrelor quedan limitados a pacientes con alto riesgo de trombosis del stent. 

Una nueva recomendación es la de agregar un segundo antitrombótico al AAS para prevención secundaria en pacientes con alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado (IIa). El alto riesgo isquémico se define como EAC difusa multivaso con al menos uno de los siguientes: diabetes mellitus, infarto miocardio recurrente, enfermedad arterial periférica, ERC con FG 15-59 ml/min.

Para pacientes con síndrome coronario crónico o post-angioplastia que tienen alguna indicación de anticoagulación, se recomienda un anticoagulante directo por sobre los antagonistas de la vitamina K, cuando se usa en combinación con antiplaquetarios. Se puede retirar el AAS de forma precoz, continuando solo con doble-terapia en aquellos pacientes con riesgo bajo de trombosis (IIa). En pacientes con riesgo alto de trombosis y riesgo bajo de sangrado, se puede mantener la triple terapia más de un mes.  

Otros tratamientos para prevención de eventos, como las estatinas y los IECA no han cambiado su indicación desde la guía anterior. 

En cuanto a la revascularización, se agregó evidencia sobre la utilidad de la evaluación funcional invasiva, mediante FFR o iFR. La angioplastia guiada por FFR puede reducir el riesgo de IAM en comparación con el tratamiento médico para cardiopatía isquémica estable. La evaluación funcional invasiva debería ser usada para evaluar las estenosis, previo a la revascularización. Son una excepción aquellos casos en los que la severidad de la estenosis es muy severa (>90% del diámetro).

Dres: Amparo Fernández, Gerardo Soca

 

 

  • Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The task force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2019; 00, 1-71
    Montalescot G, Schetem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C. (2013). Guía de Práctica Clínica de la ESC 2013 sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable. Eur Heart J 2013;34:2949–3003
  • Reeh J, Therming CB, Heitmann M, Hojberg S, Sorum C, Bech J, Husum D, Dominguez H, Sehestedt T, Hermann T, Hansen KW, Simonsen L, Galatius S, Prescott E. Prediction of obstructive coronary artery disease and prognosis in patients with suspected stable angina. Eur Heart J 2018;40:14261435.
  • Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D, Prescott E, Ballo H, Bax JJ, Wijns W, Knuuti J. Impact of a decreasing pre-test probability on the performance of diagnostic tests for coronary artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019;doi: 10.1093/ehjci/jez054