La revascularización completa tras un IAMCEST es superior al tratamiento aislado de la arteria culpable

El estudio COMPLETE1, publicado en New England Journal of Medicine recientemente, ha demostrado que la revascularización completa reduce eventos cardiovasculares mayores cuando se compara con el tratamiento aislado de la arteria culpable en la angioplastia transluminal coronaria percutánea (ATCP) en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST).

Hasta un 50% de los pacientes que presentan IAMCEST tienen enfermedad coronaria multivaso. Esto significa que además de la arteria ocluida responsable del cuadro agudo (arteria culpable), hay otras arterias lesionadas que comprometen el flujo sanguíneo cardíaco. Estas lesiones no culpables suelen ser un hallazgo incidental y representan lesiones estables en las cuales el beneficio de la revascularización ha sido cuestionado.

Si bien estudios observacionales han sugerido una reducción en eventos clínicos con el tratamiento de las lesiones adicionales de manera diferida, hasta ahora los ensayos clínicos no habían demostrado beneficio de la revascularización completa en mortalidad o reinfarto en pacientes con IAMCEST. Estudios randomizados previos describieron disminución de objetivos compuestos, pero no estaban diseñados para evaluar impacto en mortalidad o nuevo infarto de miocardio. Varios metaanálisis han mostrado una tendencia a la disminución de estos objetivos con el tratamiento de las lesiones adicionales, pero hacía falta un estudio que demuestre el beneficio sobre estos objetivos. El estudio COMPLETE fue diseñado para responder a esta pregunta.

Un total de 4,041 pacientes con IAMCEST y enfermedad arterial coronaria multivaso fueron incluidos en 140 centros de 31 países. Fueron randomizados a realizarse tratamiento intervencionista de la arteria culpable y de las lesiones adicionales, o únicamente de la arteria culpable. El objetivo primario estaba compuesto por dos co-objetivos, el primero correspondía a un compuesto de muerte cardiovascular o infarto de miocardio y el segundo incluía también revascularización guiada por isquemia. Durante un seguimiento medio de tres años, el primer co-objetivo primario de muerte cardiovascular o infarto de miocardio ocurrió en 158 pacientes (7.8%) en el grupo de revascularización completa, comparado con 213 (10.5%) en el grupo de tratamiento aislado sobre arteria culpable (hazard ratio [HR] 0.74; 95% intervalo de confianza [IC] 0.60–0.91; p=0.004).

El segundo objetivo co-primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o revascularización guiado por isquemia ocurrió en 179 pacientes (8.9%) en el grupo de revascularización completa, comparado con 399 (16.7%) en el grupo de tratamiento aislado sobre arteria culpable (HR 0.51; 95% IC 0.43–0.61; < 0.001). No hubo diferencias significativas en la ocurrencia de accidente cerebro vascular (p=0.27) o sangrado mayor (p=0.15).

Acerca del tiempo de realización de la ATCP sobre las lesiones no culpables, la revascularización completa redujo de manera consistente el primer co-objetivo primario en los randomizados a realizarse tratamiento sobre las lesiones no culpables tanto durante la hospitalización índice (HR 0.77; 95% CI 0.59–1.00) como luego del alta hospitalaria (HR 0.69; 95% CI 0.49–0.97; interacción p=0.62).

Este estudio, que es pionero en su campo, probablemente tenga gran impacto en la práctica clínica y  determine cambios en las guías de manejo clínico. De todos modos esto no supone que la revascularización completa se deba llevar a cabo en todos los pacientes indiscriminadamente, debiendo prevalecer el juicio clínico.

Dres. María José Arocena, Diego Pérez Zerpa, Victor Dayan

  1. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction.

    Mehta SR, Wood DA, Storey RF, Mehran R, Bainey KR, Nguyen H, Meeks B, Di Pasquale G, López-Sendón J, Faxon DP, Mauri L, Rao SV, Feldman L, Steg PG, Avezum Á, Sheth T, Pinilla-Echeverri N, Moreno R, Campo G, Wrigley B, Kedev S, Sutton A, Oliver R, Rodés-Cabau J, Stanković G, Welsh R, Lavi S, Cantor WJ, Wang J, Nakamya J, Bangdiwala SI, Cairns JA; COMPLETE Trial Steering Committee and Investigators. N Engl J Med. 2019 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa1907775