Insuficiencia tricuspidea aislada, un dilema terapéutico

Los pacientes con insuficiencia tricuspídea aislada representan un desafío terapéutico dado que existe poca evidencia acerca del beneficio en el tratamiento quirúrgico en comparación con el médico. Las guías de la ACC/AHA recomiendan la cirugia en pacientes con insuficiencia tricuspidea severa primaria cuando exista sintomatología a pesar de tratamiento médico optimo con un nivel de recomendación IIa y evidencia C. Con el advenimiento del tratamiento percutáneo de la válvula tricúspide, hemos sido testigo de un incremento en el número de artículos enfocados en el beneficio o no del tratamiento invasivo en estos pacientes. 

En un artículo reciente publicado en el Journal of American College of Cardiology, Axtell y col evalúan en una serie retrospectiva la sobrevida de pacientes con insuficiencia tricuspidea aislada operados vs tratamiento médico (1). De un total de 3276 pacientes, solo 171 (5%) recibieron tratamiento quirúrgico. De los pacientes quirúrgicos, 143 pacientes (84%) recibieron plástia y el resto sustitución valvular. La mediana de seguimiento fue de 2.6 años. A partir de covariables definidas, los autores seleccionan por pareamiento de propensión (PP) 62 pares de pacientes.  

Como aspecto novedoso, los autores introducen el concepto de sesgo de tiempo de inmortalidad. Lo definen como el lapso de tiempo en estudios observacionales en el cual el resultado primario no puede haber ocurrido debido a como fue definida la exposición. En este caso, se refiere al tiempo entre el diagnostico de insuficiencia tricuspidea severa y la cirugia. La sobrevida se considera desde que se realiza el diagnostico de insuficiencia tricuspidea. Utilizando una modificación del método habitual para estimar la sobrevida, los autores logran que las muertes ocurridas durante el tiempo de espera para la cirugia se reflejen en el tratamiento médico. 

El analisis de sobrevida de toda la cohorte mostró ser mayor en pacientes con tratamiento quirúrgico (HR=0.62;95%IC:0.49-0.78). Sin embargo en el análisis de PP, no hubo diferencias con el tratamiento médico (HR=1.34;95%IC:0.78-2.30). De los pacientes que fueron a cirugia, un 39% tenían insuficiencia tricuspidea secundaria. Al analizar la sobrevida de acuerdo al tipo de tratamiento quirúrgico, no hubo diferencias entre reemplazo y reparación. Los autores concluyen que el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia tricuspidea aislada no ofrece mejoría en la sobrevida en comparación con el tratamiento médico. 

 

Comentario

 

Aunque este estudio tiene enorme valor por el volumen de pacientes incluidos, sus hallazgos deben tomarse con cautela. Puntos a considerar: 

– Los autores incluyen dentro de su análisis, pacientes con insuficiencia tricuspidea primaria y secundaria analizándolos de forma conjunta. Sabemos que ambas etiologías obedecen a situaciones hemodinámicas distintas y por lo tanto al igual que en el caso de la insuficiencia mitral, su abordaje terapéutico debería tratarse de forma separada. 

– Dentro de las características clínicas de los pacientes incluidos, no se menciona el estado sintomático. Como mencionamos anteriormente, las guías de recomendación dan gran valor al estado sintomático rebelde al tratamiento médico para indicar la cirugia. Sin embargo en este estudio, no sabemos cuál es el estado sintomático en ambos grupos.

– La recurrencia de insuficiencia tricuspidea luego de la plastia es frecuente y afecta de forma adversa a los resultados. El grado de insuficiencia leve a moderada en el grupo de plastia fue de 20%. Sin embargo, los autores no hacen un seguimiento de la recurrencia o progresión de la insuficiencia en la evolución. 

– Claramente hay un retraso en la indicación quirúrgica evidenciado por el hecho de que el 72% de los pacientes quirúrgicos tenían insuficiencia cardiaca y más de un 25% demoraron más de un año en someterse a cirugía. Este retraso que evidentemente repercute en los resultados (operando pacientes más graves) se explica por la falta de criterios claros y evidencia sólida en esta población de pacientes. 

– Finalmente, no debemos menospreciar la mejoría en la sobrevida del grupo quirúrgico en la cohorte global. Esto quiere decir que cuando se considera individualmente cada paciente en base a criterios clínicos e imagenologicos, el tratamiento quirúrgico tiene sus ventajas. 

 

Referencias

 

  1. Axtell AL, Bhambhani V, Moonsamy P, Healy EW, Picard MH, Sundt TM 3rd, Wasfy JH. Surgery Does Not Improve Survival in Patients With Isolated Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2019;74:715-725.

 

Dr. Victor Dayan.