Guías 2019 para el Tratamiento de Taquicardia Supraventricular

Sociedad Europea de Cardiología

2019

Las arritmias supraventriculares son motivo frecuente de consulta médica, y en muchos casos conllevan tratamiento farmacológico, electrofisiológico, o ambos. Dado que la última Guía ESC acerca de este tema fue presentada en 20031, en la Guía ESC 2019 de tratamiento de taquicardia supraventricular2 se han hecho varias actualizaciones sobre fármacos recomendados, procedimientos y dispositivos implantables.  

La taquicardia supraventricular (TSV) se define por la frecuencia cardíaca > 100 cpm en reposo, cuyo mecanismo involucra tejido a nivel del Haz de His o por encima de dicha estructura; puede presentarse tanto con QRS fino (<120 ms) o QRS ancho (>120 ms), y suele tener ritmo regular. Si bien esta clasificación no incluye estrictamente la taquicardia por reentrada AV a través de una vía accesoria (TRAV), en que tanto el tejido auricular como ventricular participan del circuito de la arritmia, este tipo de taquicardia se encuentra contemplado en esta guía. La fibrilación auricular (FA) es una entidad que cuenta con su propia guía de manejo3, por lo que no se encuentra incluida en este documento. 

La prevalencia de TSV en la población general es de 2.25/1.000 y la incidencia es de 35/100.000 año. El riesgo de desarrollar TSV se duplica en mujeres y es cinco veces mayor en > 65 años. La incidencia de flutter auricular es de 88/100.000 año, 2.5 veces mayor en hombres y aumenta exponencialmente con la edad. 

Las TSV se pueden clasificar de la siguiente manera:

  • Taquicardia auricular: taquicardia sinusal (fisiológica, inapropiada o por reentrada del nodo sinusal), taquicardia auricular (TA) focal, TA multifocal, TA multi reentrante (TAMR) ya sean dependientes o no del istmo cavo-tricuspídeo, y FA.
  • Taquicardias de la Unión AV: taquicardia por reentrada de nodo AV (TRNAV), taquicardia de la unión no reentrante. 
  • Taquicardias reentrantes auriculoventriculares (TRAV)

Una historia clínica minuciosa, examen físico, ECG basal y ECG en taquicardia son herramientas fundamentales para realizar el diagnóstico del tipo de TSV. La respuesta ante maniobras vagales y adenosina puede brindar información diagnóstica relevante, y en muchas casos ser también terapéutica. 

El manejo en agudo de las taquicardias de complejo fino, aún sin diagnóstico definitivo, consiste en realizar de manera escalonada maniobras vagales, adenosina i/v, y luego verapamil, dilitiazem o beta bloqueantes i/v. Si se presenta hemodinámicamente inestable o no se logra controlar la arritmia con las medidas mencionadas, está indicadala cardioversión eléctrica. 

En las taquicardias de complejo ancho, aún sin diagnóstico definitivo, se recomienda realizar maniobras vagales (indicación IC), seguido por administración de adenosina, mientras no haya preexcitación en el ECG basal del paciente, con la administración de procainamida i/v como tercer escalón (indicación IIa), y  amiodarona como otra opción (indicación IIb). Si se presenta hemodinámicamente inestable o no se logra controlar la arritmia con las medidas mencionadas, está indicada la cardioversión eléctrica. No se recomienda usar verapamil en el tratamiento de las taquicardias de complejo ancho de etiología no definida. Cabe destacar que en caso de duda, las taquicardias de complejo ancho se deben interpretar como ventriculares. 

La ablación por catéter se utiliza en la mayoría de las variedades de la TSV, y se ha comprobado su impacto en la mejora de la calidad de vida. Los procedimientos de ablación por FA son los más frecuentes, seguido por TRNAV, flutter auricular y TRAV. En las taquicardias de mecanismo reentrante y en la mayoría de las focales, se debe ofrecer la ablación por catéter como primera opción terapéutica. 

En la guía se describe el diagnóstico, tratamiento agudo y crónico de cada tipo de arritmia, haciendo énfasis en los fármacos más efectivos en cada caso. A destacar, si está indicado el tratamiento con Ivabradina, se debe considerar el tratamiento adjunto con beta bloqueantes. No está indicado el uso de sotalol en las TSV. Se debe evitar el uso de propafenona y flecainida en pacientes con bloqueo de rama izquierda o cardiopatía estructural. 

Se desarrolla en esta guía el enfoque de los pacientes que se presentan con preexcitación asintomática en el ECG basal, de los cuales el 20% desarrollarán una arritmia en la evolución. El riesgo de PCR/FV en esta población es de 2.4 en 1000/año. Si bien está recomendada la estratificación de riesgo no invasiva, su utilidad no se ha demostrado. Se recomienda el estudio electrofisiológico (EEF) en pacientes con preexcitación asintomática que participan en deportes competitivos o tienen profesiones de alto riesgo. Si se demuestra que la vía accesoria presenta características de alto riesgo, la ablación está indicada. En pacientes que se presentan con FA preexcitada, se recomienda la administración de procainamida (indicación IIa), flecainida o propafenona (IIb). Si se presenta hemodinámicamente inestable o no se logra controlar la arritmia con las medidas mencionadas, está indicada la cardioversión eléctrica. Se desaconseja la administración de amiodarona en esta situación.

Una entidad que se describe en esta guía es la taquimiocardiopatía, una causa reversible de disfunción ventricular izquierda secundaria a taquicardia persistente o extrasistolía ventricular muy frecuente, que puede llevar a la insuficiencia cardíaca y muerte. Se conoce actualmente que cualquier arritmia crónica puede determinar una taquimiocardiopatía, siendo las más reconocidas la TRAV por vías accesorias septales, FA con baja tasa de bloqueo, TV idiopática, TA y latidos ectópicos persistentes. En menores de 18 años, la arritmia subyacente suele ser la TA focal. Se debe tener alto índice de sospecha en pacientes que se presentan con disfunción ventricular izquierda y frecuencia cardíaca elevada. El diagnóstico definitivo se establece mediante la exclusión de otras causas de cardiopatía y la demostración de la recuperación de la función sistólica una vez erradicada la arritmia, o logrado el control adecuado de la frecuencia cardíaca.

El tratamiento consiste en ablación de la arritmia de ser posible, con el tratamiento con beta bloqueantes como segunda línea. Si no es posible controlar la frecuencia cardíaca, se debe considerar la ablación del nodo AV e implante de marcapasos definitivo. 

Dres.: María José Arocena, Gerardo Soca

 

Referencias

  1. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, Campbell WB, Haines DE, Kuck KH, Lerman BB, Miller DD, Shaeffer CW, Stevenson WG, Tomaselli GF. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias–executive summary: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2003;42:14931531
  2. Brugada J, Katritsis D, Arbelo E, Arribas F, Bax J, Blomstrom-Lundqvist C, Calkins H, Corrado D, Deftereos S, Diller G, Gomez-Doblas J, Gorenek B, Grace A, Yen Ho S, Kaski J, Kuck K, Lambiase P, Sacher F, Sarquella-Brugada G, Suwalski P, Zaza A. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC) Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC).European Heart Journal (2019) 00, 165
  3. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener H-C, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Vardas P, Agewall S, Camm J, Baron Esquivias G, Budts W, Carerj S, Casselman F, Coca A, De Caterina R, Deftereos S, Dobrev D, Ferro JM, Filippatos G, Fitzsimons D, Gorenek B, Guenoun M, Hohnloser SH, Kolh P, Lip GYH, Manolis A, McMurray J, Ponikowski P, Rosenhek R, Ruschitzka F, Savelieva I, Sharma S, Suwalski P, Tamargo JL, Taylor CJ, Van Gelder IC, Voors AA, Windecker S, Zamorano JL, Zeppenfeld K. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:28932962.