¿Está muerta la cirugía sin circulación extracorpórea?

Recientemente se publicó en JACC, un análisis ad hoc del ensayo clínico randomizado EXCEL (1).
Su objetivo fue evaluar los resultados en el brazo quirúrgico de los pacientes con lesión de tronco revascularizados mediante circulación extra corpórea (CEC) o sin circulación extracorpórea (sin CEC).
De la población estudio, 652 pacientes (70.6%) fueron a cirugía de revascularización con CEC y 271 (29.4%) a cirugía sin CEC. Ambos grupos eran comparables respecto a anatomía coronaria y SYNTAX score.
Pacientes que se sometieron a cirugía sin CEC tuvieron menos cantidad de vasos revascularizados por paciente y menos injertos por paciente.
Además, presentaron menos revascularización de la ACX (84.1% vs 90%), menos revascularización de la ACD (31.1% vs 40.6%), y una prevalencia mucho más alta de realizar un injerto simple a la ADA (15.6% vs 9.7%).
Ambas estrategias presentaron resultados en la estadía hospitalaria similares.
La mortalidad por cualquier causa a 3 años fue significativamente mayor para el grupo sin CEC 8.8% vs 4.7% (HR: 1.94; 95% IC: 1.10 to 3.41; p = 0.02). No hubo diferencias significativas a 3 años de tasas de revascularización, oclusión o estenosis sintomática.
El score SYNTAX fue la única variable modificadora de efecto. Específicamente, la cirugía sin CEC se asoció a mayor riesgo de muerte, IAM o stroke (HR: 1.72; 95% IC: 1.00-2.98) y muerte de cualquier causa (HR:3.01; 95% IC: 1.45-6.26) en pacientes con un SYNTAX ≥23 pero no en aquellos con SYNTAX <23.
Como conclusiones del análisis se extrae que entre los 2 grupos, los pacientes sometidos a revascularización por cirugía sin CEC, se asociaron significativamente a menor revascularización en territorio de la arteria circunfleja y la arteria coronaria derecha, el doble de mortalidad por cualquier causa a 3 años del procedimiento, respecto al grupo de cirugía de revascularización con CEC.

Comentarios

Los hallazgos más sobresalientes de este estudio son la diferencia en resultados de acuerdo al score SYNTAX entre pacientes que reciben revascularización con CEC o sin CEC. Debemos destacar dentro de las fortalezas de este trabajo, que dentro sus autores tenemos aquellos que fervientemente apoyan la técnica sin CEC (como Puskas) y aquellos que son fuertes adherentes a la técnica con CEC (como Sabik). Este aspecto es de suma importancia y arroja gran valor científico en la calidad y análisis de los resultados presentados.
El principal inconveniente y obstáculo en la cirugía sin CEC es el adiestramiento. Es más difícil realizar un bypass con el corazón latiendo que con el corazón quieto. Eso explica que en estudios en los que se comparan ambos procedimientos, la tasa de revascularización incompleta sea mayor en el grupo sin CEC. En otras palabras, por dificultad técnica se deja de revascularizar arterias que a largo plazo afecta en la tasa de reintervención, IAM y sobrevida.
Como contrapeso a estos resultados, en el 2016, se publica en el NEJM los resultados a 5 años del ensayo CORONARY (2). En este, los autores reportan resultados similares en todas las variables analizadas a 5 años. Este ensayo clínico, tiene la particularidad que dentro de su metodología exige los requisitos de experiencia de un cirujano para realizar la cirugía sin CEC (hecho no presente en el estudio EXCEL).
¿Qué mensaje nos debemos llevar de la evidencia actual? En pacientes con score de SYNTAX bajo, la cirugía sin CEC ofrece iguales resultados que con CEC. En casos de SYNTAX alto, dada la mayor complejidad anatómica, es recomendable cirugía con CEC a no ser que el cirujano tenga extensa experiencia en sin CEC.

Referencias

1. Benedetto U, Puskas J, Kappetein AP, Brown WM 3rd, Horkay F, Boonstra PW, Bogáts G, Noiseux N, Dressler O, Angelini GD, Stone GW, Serruys PW, Sabik JF, Taggart DP. Off-Pump Versus On-Pump Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2019;74:729-740.
2. Shroyer AL, Hattler B, Wagner TH, Collins JF, Baltz JH, Quin JA, Almassi GH, Kozora E, Bakaeen F, Cleveland JC Jr, Bishawi M, Grover FL; Veterans Affairs ROOBY-FS Group. Five-Year Outcomes after On-Pump and Off-Pump Coronary-Artery Bypass.N Engl J Med. 2017;377:623-632

Dr. Santiago Cubas
Dr. Victor Dayan