¿Es viable realizar estudios de viabilidad?

La semana pasada se publicó en NEJM el seguimiento a 10 años del subgrupo de pacientes del estudio STICH en quienes se realizó estudio de viabilidad miocárdica (1). El estudio STICH randomizó pacientes con cardiopatía isquémica y FEVI menor a 35% a cirugía de revascularización miocárdica (CRM) + tratamiento médico óptimo o sólo tratamiento médico óptimo (TMO). Se incluyeron pacientes entre el 2002 y 2007. En la mitad de los pacientes incluídos, se realizó viabilidad miocárdica mediante ecodobutamina o centellograma de perfusión miocárdica. 

El objetivo de los autores fue evaluar el rol de la viabilidad miocárdica en la sobrevida a largo plazo en pacientes con cardiopatía isquémica y disfunción ventricular. Adicionalmente, evalúan si la presencia de viabilidad modifica los resultados a largo plazo en la rama de CRM o TMO.

 

Estudio


 

De los 1212 pacientes incluídos en el estudio STICH, en 601 (298 CRM y 303 TMO) se realizó un estudio de viabilidad miocárdica. Los criterios para definir viabilidad fueron: para el centellograma, la presencia de 11 segmentos o más con viabilidad (según captación del trazador) y para el ecodobutamina, 5 o más segmentos con mejoría de la contractilidad. Dentro del protocolo de estudio, los pacientes se realizaron un estudio de función ventricular (ecocardiograma, resonancia o centellograma) antes y a los 4 meses de la randomización. 

De los pacientes randomizados a TMO, 65 de ellos (21%) tuvieron cross-over a la CRM antes de finalizar el seguimiento a largo plazo.

Globalmente los pacientes randomizados a CRM tuvieron mayor sobrevida a 10 años (HR=0.73;95%IC:0.60-0.90). Dentro de los pacientes con viabilidad miocárdica la sobrevida fue mayor en pacientes con CRM (HR=0.70;95%IC:0.56-0.88). En pacientes sin viabilidad no hubo diferencias entre ambos grupos. La interacción entre la presencia y ausencia de viabilidad no resultó ser significativa lo que implica que la viabilidad no define mejoría en la sobrevida.

No hubo diferencias en sobrevida entre pacientes que mejoran y los que no mejoran la función ventricular. La mejoría en la función ventricular se vio solo en pacientes con viabilidad miocárdica y esta mejoría fue igual tanto en aquellos con CRM como TMO. 

 

 

  • La CRM mejora la sobrevida en pacientes con cardiopatía isquémica y FEVI menor a 35%
  • La viabilidad miocárdica no asiste en definir qué pacientes se benefician de la CRM
  • La mejoría en la sobrevida es independiente de la mejoría en la función ventricular

 

 

Comentarios


Los hallazgos de este estudio concluyen que la viabilidad miocárdica no permite definir los pacientes que se benefician a largo plazo de la CRM. A pesar de ser un estudio con grandes limitaciones metodológicas, representa el único estudio hasta el momento randomizado a largo plazo que investiga el rol de la CRM y viabilidad en pacientes con cardiopatía isquémica y disfución ventricular. 

Vale la pena destacar los siguientes aspectos:

  • Es un sub-estudio en el cual no se randomizó al tratamiento según la viabilidad.
  • Se usan el centellograma que evalúa perfusión y el eco-dobutamina que evalúa mejoría en la contractilidad de forma indistinta. Hubiera sido de gran interés valorar el cambio en la función ventricular de acuerdo a los datos de viabilidad de uno u otro estudio.
  • Un 21% de los pacientes del grupo de TMO cruzaron a CRM. Sus resultados de sobrevida se incluyen en el grupo de TMO. Esto quiere decir que la sobrevida del grupo de TMO está sobrevalorada.
  • La valoración de mejoría en la función ventricular fue hecha a los 4 meses de la randomización, sin embargo, no tenemos información respecto a cuánto tiempo pasó desde que se randomizaron los pacientes a que se realizó la CRM. Probablemente, la valoración de la función fue hecha muy precozmente luego de la CRM en este grupo.
  • ¿Cuál fue el % de revascularización completa? ¿Se revascularizaron los territorios con viabilidad?

En la mejoría de la función ventricular y sobrevida con la CRM en pacientes con cardiopatía isquémica y disfunción ventricular participan varios factores: presencia de viabilidad, presencia de angor, calidad de las arterias coronarias, lecho distal de las arterias con lesiones estenosantes severas, revascularización completa incluyendo los sectores con viabilidad según los estudios de imagen. Esta es la razón por la cual este estudio ni el futuro ISCHEMIA logrará dar el sello final a la discusión. Probablemente, estos estudios nos ayuden a definir en qué pacientes seguramente no mejoremos la sobrevida (sin viabilidad, sin lechos distales adecuados, sin posibilidad de realizar revascularización completa) y en quienes existe alta probabilidad de que si lo hagamos. Pero para el mayor porcentaje de pacientes que están en el medio, seguirá siendo resorte del criterio clínico y quirúrgico.

 

Referencias

 

  1. Panza JA, Ellis AM, y col. Myocardial Viability and Long-Term Outcomes in Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med 2019; 381:739-748.