Complicaciones cardiovasculares del tratamiento oncológico

9 de junio de 2020

Dres. Mayra Etchesar (1), Federico Garafoni (1) , Amparo Fernandez (2) , María José Arocena (2)

  • Residente de medicina intensiva. Servicio Médico Integral (SMI).
  • Ex residente de cardiología. Servicio Médico Integral (SMI).

 

Resumen

Se presenta el caso clínico de una paciente joven, con factores de riesgo cardiovascular y en tratamiento oncológico con múltiples fármacos antineoplásicos. Posteriormente presenta complicaciones infecciosas, y en la evaluación cardiológica en la evolución, muestra un severo descenso de la función sistólica del ventrículo izquierdo (previamente documentada como normal). Se analiza la etiología del cuadro, sus modalidades diagnósticas y tratamiento instituido.

 

Palabras clave

CARDIO-ONCOLOGÍA

ANTINEOPLASICOS

 

Caso clínico

Paciente de sexo femenino, 50 años de edad, con factores de riesgo cardiovascular (obesidad, hipertensión arterial, ex tabaquismo y dislipemia). En tratamiento oncológico por síndrome mielodisplásico diagnosticado en noviembre 2018. En setiembre 2019 presenta leucemia aguda mieloblástica, recibiendo tratamiento con múltiples fármacos antineoplásicos, entre ellos azacitidina, daunorrubicina, fludarabina e idarubicina. Presenta como complicación infecciosa celutitis y luego hemocultivos persistentemente positivos bajo tratamiento con múltiples planes antibióticos (meropenem, vancomicina, gentamicina, rifampicina, TMP-SMX, ceftazidime), concomitantemente recibe anfotericina B liposomal, valaciclovir y aciclovir.

Mediante tomografía computada (TC) se diagnostica neumonia lobar con aspecto necrotizante y abscedado. Se realizan ecocardiogramas transtorácicos (ETT) seriados que evidencian inicialmente contractilidad global y sectorial preservada del ventrículo izquierdo (VI), con FEVI 60%, y que en la evolución evidencian disfunción sistólica severa con dilatación y severa hipoquinesia de segmentos medio y apical de región anteroseptal y segmentos basales del VI.

La discusión del ateneo multidisciplinario se centró en la etiología de la disfunción sistólica del VI, en una paciente en tratamiento con fármacos oncológicos, que se presentaba a su vez con elementos de sepsis. Se discutió a su vez sobre las herramientas necesarias para la correcta evaluación de pacientes con tratamiento oncológico, incluyendo técnicas de imagen tales como ecocardiograma con strain y resonancia nuclear magnética, y se jerarquizó el rol del equipo multidisciplinario como un pilar central de la evaluación y el tratamiento.

 

Revisión

En los últimos años los adelantos en la quimioterapia (QT) y radioterapia (RT) han permitido aumentar la sobrevida de los pacientes con cáncer. En cuanto a la QT, su dosis, frecuencia y mecanismo de acción, son determinantes en la posibilidad de generar efectos secundarios, incluyendo los efectos negativos cardiovasculares. Estos pueden tener múltiples manifestaciones (figura 1), siendo la insuficiencia cardíaca el modo de presentación más frecuente.

La cardiotoxicidad, según la definición del Cardiac Review and Evaluation Conmmittee, incluye:

  • Disminución de la FEVI global, o más severa sobre el septum IV
  • Síntomas de insuficiencia cardíaca
  • Signos de insuficiencia cardíaca (S3, taquicardia o ambos)
  • Descenso de 5% de la FEVI cuando esta es menor del 55%, más sintomatología de insuficiencia cardíaca, o ausencia de ellos con descenso de 10% de la FEVI

La cardiotoxicidad puede presentarse en forma temprana durante el tratamiento o hasta 40 años luego de finalizada la terapia. Según el tiempo de instalación, el daño miocárdico se clasifica en agudo/subagudo cuando se desarrolla desde el inicio del tratamiento hasta dos semanas después de su finalización, o crónico cuando aparece posterior al año de terminar la terapia, pudiendo ser temprano si ocurre en el primer año luego de la finalización del tratamiento, o tardía si ocurre años luego de finalizado el tratamiento.

La capacidad de los fármacos quimioterápicos de producir cardiotoxicidad depende tanto del mecanismo de acción, como de las dosis utilizadas, posología y duración del tratamiento (dosis acumulada).

Los mecanismos de cardiotoxicidad se pueden clasificar en dos tipos (figura 2):

  • Tipo 1: dosis dependiente y general es irreversible. Antraciclina símil
  • Tipo 2: daño reversible, trastruzumab símil. Sin daño estructural de los cardiomiocitos. Recuperación de la funcionalidad y reinicio del tratamiento

Hay múltiples métodos de imagen que son útiles en la evaluación de esta población, entre ellos el ETT 2D, strain miocárdico (figura 3), resonancia nuclear magnética y la TC (2).

 

Conceptos clave

  • Los avances en tratamiento oncológico ha aumentado la sobrevida en estos pacientes
  • Previo al inicio de tratamiento deben identificarse los factores de riesgo, realizar adecuado examen físico y valoración electro-ecocardiográfica.
  • Considerar individualmente la oportunidad de seguimiento según tipo de tratamiento oncológico previo y sus resultados, y según presencia de factores de riesgo.
  • Ante descenso de la FEVI >10%, considerar iniciar IECA+BB. En aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca al inicio del tratamiento, iniciar terapia dual a menos que exista contraindicación.

Figura 1. Trastornos cardiovasculares asociados a fármacos antineoplásicos (1).

Figura 2. Mecanismos de cardiotoxicidad (1).

Figura 3. Rol del strain miocárdico en la evaluación de pacientes bajo tratamiento oncológico (3).

 

Identificación de Autores   (www.orcid.org)

Mayra Etchesar: 0000-0002-3439-4672

Federico Garafoni: 0000-0002-2629-3273

Amparo Fernandez: 0000-0003-4243-7844

María José Arocena: 0000-0003-4072-7426

 

Bibliografía

  • Velásquez CA, González M, Berrouet MC, Jaramillo N. Cardiotoxicidad inducida por la quimioterapia desde las bases moleculares hasta la perspectiva clínica. Rev Colomb Cardiol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2015.10.002

 

  • Zamorano J.L., Lancellotti P., Muñoz D.R., et al. 2016 ESC position paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC committee for practice guidelines: the task force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 37, 36, 2016. 2768–2801. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw211

 

  • Guerrero E. A., Restrepo Molina G. The role of myocardial strain imaging in chemotherapy-induced cardiotoxicity. Revista Colombiana de Cardiología. 26, 1, 2019. 86-90. doi 10.1016/j.rccar.2018.06.007

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