Ácido acetilsalicílico en Prevención Primaria (Estudio ARRIVE)

El empleo del ácido acetilsalicílico en prevención primaria de eventos cardiovasculares continúa siendo controvertido. El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia y la seguridad del tratamiento con ácido acetilsalicílico frente a placebo en pacientes con un riesgo cardiovascular moderado.

El ensayo ARRIVE es un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en el que participaron centros de siete países. Los pacientes debían tener una edad superior a 55 años si eran varones o 60 años en el caso de las mujeres y un riesgo cardiovascular moderado en base al número de factores de riesgo cardiovascular. Los criterios de exclusión eran tener un alto riesgo de sangrado (gastrointestinal o de otro tipo) o ser diabético. Los pacientes se asignaron aleatoriamente (en una proporción 1:1) a recibir ácido acetilsalicílico con cubierta entérica (100 mg) o placebo, una vez al día. El objetivo primario de eficacia fue un compuesto del tiempo hasta la muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio, angina inestable, ictus o accidente isquémico transitorio. Los objetivos de seguridad eran la aparición de sangrados u otros efectos adversos, que fueron analizados por intención de tratar.

Entre julio de 2007 y noviembre de 2016, 12.546 pacientes fueron incluidos y aleatorizados a recibir ácido acetilsalicílico (n = 6.270) o placebo (n = 6.276), en los 501 centros participantes. La medida de seguimiento fue de 60 meses. En el análisis por intención de tratar, el objetivo primario ocurrió en 269 pacientes (4,29%) en el grupo de ácido acetilsalicílico frente a 281 (4,48%) en el grupo de placebo (hazard ratio [HR] 0,96; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,81-1,13; p = 0,6038). Los eventos de sangrado gastrointestinal (la mayoría leves) ocurrieron en 61 (0,97%) en el grupo de ácido acetilsalicílico frente 29 (0,46%) en el grupo de placebo (HR 2,11; IC 95%: 1,36-3,28; p = 0,0007). La tasa de incidencia de eventos adversos graves fue similar en ambos grupos de tratamiento (n = 1.266 [20,19%] en el grupo de ácido acetilsalicílico frente a n = 1.311 [20,89%] en el grupo de placebo). La incidencia general de eventos adversos relacionados con el tratamiento fue baja (n = 1.050 [16,75%] con ácido acetilsalicílico frente a n = 850 [13,54%] en el grupo de placebo; p < 0,001). Hubo 321 muertes documentadas en el análisis por intención de tratar (n = 160 [2,55%] frente a n = 161 [2,57%] de 6.276 pacientes en el grupo de placebo).

La tasa de eventos fue mucho más baja de lo esperada, lo que probablemente es un reflejo de las estrategias actuales de tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular. Esto hace que el estudio sea más representativo de una población de bajo riesgo. El papel de la ácido acetilsalicílico en la prevención primaria entre los pacientes de riesgo moderado podría, por lo tanto, no haber sido evaluado. No obstante, los hallazgos en relación a los efectos de la ácido acetilsalicílico son consistentes con los observados en los estudios de prevención primaria en bajo riesgo.

Comentario

La eficacia de la ácido acetilsalicílico como antiagregante plaquetario ha sido bien establecida en la prevención secundaria de enfermedades coronarias y cerebrovasculares. Su empleo es más controvertido en el caso de la prevención primaria, con resultados y recomendaciones variables según las sociedades. Para definir mejor el beneficio neto de la ácido acetilsalicílico en prevención primaria, se han diseñado cuatro ensayos: dos en pacientes diabéticos, uno en ancianos y otro en pacientes de moderado riesgo cardiovascular (ensayo ARRIVE).

Los participantes incluidos en el estudio ARRIVE tenían un riesgo moderado (riesgo de enfermedad coronaria a 10 años 10-20%), estimado en base a escalas de puntuación europeas y americanas. El diseño del estudio estaba basado en la práctica clínica diaria, y centrado en la atención primaria. Los resultados del ensayo ARRIVE no mostraron una superioridad del tratamiento con ácido acetilsalicílico frente a placebo, pese a la presencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular en los pacientes incluidos. De manera similar a otras experiencias anteriores, el riesgo de infarto agudo de miocardio fue inferior en pacientes tratados con ácido acetilsalicílico. Esta diferencia no alcanzó la significación estadística en el análisis por intención de tratar, pero sí en el análisis por protocolo.

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